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Föreningen för de Neurosedynskadade
Crianças nascidas no Brasil
A talidomida é uma atual teratogenia na América do Sul.
Um grupo de pediatras sul-americanos investigou o uso da talidomida no continente para finalmente estabelecer uma conexão firme entre a talidomida e má-formações congênitas. Encontraram um vínculo de 100% entre a talidomida e severos defeitos de nascença. E eles suspeitam de um vasto número de vítimas desconhecidas, já que o seu grupo cobre menos de 1% de todos os nascimentos na América do Sul, excluindo-se as áreas rurais. Aqui está o seu relato.
As fotografias que ilustram este artigo foram gentilmente colocadas à nossa disposição pelo Sr. James Cutler, um produtor na equipe Primeira Terça-Feira da Yorkshire Television. Ele produziu o conhecido documentário em 1993, chamado ”Talidomida: A droga que voltou”. O programa foi o primeiro a revelar para o público em geral o terrível fato de que a droga talidomida ainda causa defeitos de nascença no Brasil. Os indivíduos a serem vistos nesta e nas fotos seguintes não têm conexão com o texto. Mas eles atuam como evidência objetiva de que a talidomida causa sofrimento na América do Sul, e de que a tragédia é uma história em andamento sobre crianças inocentes que merecem toda a ajuda que possam obter – de maneira que elas pelo menos terão uma chance de viver uma vida decente.
A talidomida, principalmente utilizada para o tratamento da hanseníase, é um atual teratógeno na América do Sul, e é razoável supor que atualmente a situação está afetando muitos nascimentos em países subdesenvolvidos. Além disso, o potencial da recomercialização da talidomida para o tratamento de uma ampla variedade de doenças poderá estender o problema para o mundo desenvolvido.
Quando a droga está disponível, o controle da sua administração durante o início da gravidez é muito difícil já que a maioria das gestações não são propositais, conforme alegam os médicos. São todos membros do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Má-Formações Congênitas – ECLAMC, uma rede de pediatras baseados em hospitais-maternidade colaborando com a ECLAMC. ECLAMC é um sistema de vigilância de defeitos de nascença baseado em hospitais, que se estende sobre todos os dez países sul-americanos.
A tragédia da talidomida ocorreu entre 1959 e 1964, e na maioria dos países a droga havia sido retirada do mercado em 1965. Não obstante, a talidomida continuou em uso para o tratamento da hanseníase e em anos recentes suas indicações foram estendidas a uma ampla variedade de condições médicas. Essa situação levou o Boletim da Sociedade de Teratologia a publicar um alerta sobre a possibilidade de que a talidomida iria reaparecer no mercado com um aumento esperado na freqüência de determinados tipos de defeitos de nascença.
Levantamento na América do Sul
Os pediatras decidiram fazer um levantamento na América do Sul. A mídia havia feito um relato sobre a disponibilidade de talidomida para mulheres na idade de reprodução assim como sobre a atual ocorrência de casos de embriopatia da talidomida na América do Sul. Mas a única informação sobre este assunto a chegar na literatura científica foi um relatório sobre um caso pré-natal em São Paulo, Brasil.
Este estudo foi baseado em informações fornecidas através de relatórios da rede de hospitais-maternidade colaborando com o ECLAMC. A disponibilidade de talidomida em cada país foi investigada através de representantes locais do ECLAMC. As informações pedidas foram incluídas: disponibilidade de talidomida, nomes e endereços do fabricante e distribuidora, meios de se obter a droga, nome da marca, forma farmacêutica e dose. Esse pedido direto foi considerado mais confiável do que um pedido oficial endereçado às autoridades de saúde locais.
Um pedido de informações sobre casos de embriopatia de talidomida nascidos após 1965 foi enviado a todos os geneticistas médicos e pediatras na rede ECLAMC, assim como para a Associação Brasileira de Vítimas da Talidomida – ABVT.
Descobriu-se que a talidomida estava disponível em oito dos dez países sul-americanos, exceto o Chile e Equador, por meio de centros de tratamento da lepra dependendo dos seus ministérios de saúde. No Brasil, a droga também pode ser obtida comercialmente em algumas farmácias. A talidomida é fabricada na Argentina e no Brasil, e exportada para outros países (veja quadro abaixo).
QUADRO - Disponibilidade de talidomida por país, e casos de embriopatia de talidomida relatados após 1965.
País, Defeitos de Lepra de Nascença Talidomida Disponível, Nome Registrado, Fabricante, País de Origem.
Argentina Sim Sim Sim Talidomida Cassara Argentina
Talidomida Lazar Argentina
Tarisolin Alet Argentina
Brasil Sim Sim Sim Talidomida Brasifa Brasil
Talidomida FUNED Brasil
Bolívia Sim Não Sim Talidomida FUNED Brasil
Chile Não Não Não
Colômbia Sim Não Sim Talidomida Brasifa Brasil
Equador Sim Não Não
Paraguai Sim Não Sim Talidomida Lazar Argentina
Peru Sim Não Sim Fornecida pela Organização de Saúde Panamericana (PAHO)
Uruguai Sim Não Sim Talidomida Lazar Argentina
Venezuela Sim Não Sim Talidomida Brasifa Brasil
Talidomida Pediat. Pharm. EUA
O quadro acima mostra os resultados de todos os países investigados na América do Sul. Chile é o único país que não relata quaisquer casos de lepra. No Chile, e no Equador, a talidomida não está sendo usada. Onde existe a lepra em todos os outros países, a talidomida circula. Os pediatras descobriram que no Brasil a talidomida está disponível, não apenas através de canais oficiais como as autoridades de saúde, mas é também vendida no mercado aberto em farmácias. Os dois países que mostraram casos de embriopatia de talidomida relatados após 1965 são a Argentina e o Brasil. Esses dois países estão também fabricando e exportando a droga (três instalações de produção apenas na Argentina).
Trinta e quatro casos de embriopatia de talidomida nascidos após 1965 foram confirmados por uma abordagem de referência de casos. Esses 34 casos nasceram entre os anos de 1969 e 1995. Um caso nasceu em 1969, 7 casos nos anos 70, 20 nos anos 80 e 6 nos anos 90. Um caso nasceu na Argentina (na cidade de Córdoba), e os remanescentes 33 casos em 21 cidades de nove diferentes estados do Brasil. Seus lugares de nascimento estão especificados aqui por cidade, estado (pela sigla padrão de duas letras) e número de casos (em parênteses): Belém, PA (2); Manaus, AM (1); Paulista, PE (2); Salvador, BA (1); Belo Horizonte, MG (4); Itaúna, MG (1); Itaú de Minas, MG (1); Pompeu, MG (3); Ubá, MG ( 1); Nova Iguaçu, RJ (1); Niterói, RJ (1); São Paulo, SP (2); Tatuí, SP (1); Campinas, SP (3); São José dos Campos, SP (1); Sertãozinho, SP (1); Ribeirão Preto, SP (1); Piraquara, PR (1); Marandero, PR (1); Curitiba, PR (2); Bagé, RS (1).
Esses locais de nascimento estão indicados num mapa da América do Sul abaixo.
Este mapa mostra lugares na América do Sul onde os pediatras localizaram uma criança vítima da talidomida. Cada ponto representa uma criança. A América do Sul está subdividida por país. Essas áreas geográficas tem taxas de prevalência publicadas por lepra como a seguir: Alta no Brasil (14 por 10 mil habitantes), intermediária na Colômbia, Venezuela e Paraguai (3 a 5 por 10 mil), mínima na Argentina, Bolívia, Equador, Peru e Uruguai (cerca de 1 por 10 mil), e próxima de zero no Chile. Como pode ser visto, onde a lepra é comum, as crianças vítimas da talidomida são mais freqüentes.
Uma cidade no Brasil onde várias crianças foram encontradas é a cidade industrial de Belo Horizonte (foto abaixo). Abaixo de seu céu amarelo venenoso encontra-se a Fundação Ezequiel Dias – FUNED localizada fora da cidade, a maior fabricante de talidomida da América do Sul. Há também circunstâncias agravantes de outra instalação de produção nessa mesma cidade, a Tortuga Companhia Zootécnica Agrária.
Todos os casos em áreas de lepra
Todos os casos foram relatados em áreas onde a lepra é freqüente. Na América do Sul, o acesso à talidomida é proporcional à freqüência da lepra, que tem uma prevalência máxima no Brasil (14 por 10 mil habitantes), intermediária na Colômbia, Venezuela e Paraguai (3 a 5 por 10 mil), mínima na Argentina, Bolívia, Equador, Peru e Uruguai (cerca de 1 por 10 mil), e próxima de zero no Chile.
Descrições completas estão disponíveis apenas para os dez casos relatados por centros ECLAMC, mais o feto publicado por Gollop em 1987. No artigo, os autores dão um resumo desses dez casos. Essa é uma leitura bastante chocante.
focomelia é um padrão de severas deformidades de redução de membros e usualmente uma condição extremamente rara. De fato, um dismorfologista alemão na época do desastre da talidomida disse que antes de 1961 ele tinha visto mais bebês com duas cabeças do que com focomelia. As mães tinham recebido receitas de talidomida para tratamento da lepra. Um resumo desses casos segue abaixo:
Caso 1. Sexo feminino, nascida em 1971, em São José dos Campos, Brasil, de uma mãe leprosa, medicada com talidomida durante a gravidez. Membro: superior direito: Amelia com remanescentes de um dígito; superior esquerdo: mão hipoplástica, com dois dígitos tri-falangeais, articulados no ombro. Nenhuma outra anomalia.
Caso 2. Sexo feminino, nascida em 1978, em Córdoba, Argentina, de mãe leprosa com 36 anos de idade, medicada com talidomida durante 2 anos, até o oitavo mês de gravidez. Membros: superior: defeito bilateral simétrico com humero hipoplástico, ausentes radia e ulnae, mãos com três dígitos tri-falangeais; inferior esquerdo: fêmur e tíbia hipoplásticos. Outras anomalias: hemangioma frontal chato, IVSD com hipertensão pulmonar. Morreu com a idade de sete meses devido a insuficiência cardíaca.
Caso 3. sexo masculino, nascido em 1980, em Manaus, Brasil, de uma mãe leprosa, medicada com talidomida durante a gravidez. Membros: superior: cinta no ombro hipoplástica bilateral com glenóides hipoplásticos, ulnas subluxados, agenesia dos rádios e polegares, sindactilia dos dedos 2 e 3, sindactilia do quinto. Nenhuma outra anomalia.
Caso 4. sexo masculino, nascido em 1980, em Sertãozinho, Brasil, de uma mãe leprosa de 32 anos, medicada com talidomida durante oito anos e durante toda a gravidez. Membros: superior: glenóides hipoplásticos, ombros rígidos, rádios bilaterais ausentes e polegares. Outras anomalias: hemangioma sobre glabela chata.
Caso 5. sexo desconhecido, nascida em 1986, em São Paulo, Brasil, de mãe leprosa com 24 anos de idade, medicada com talidomida durante 1 ano antes da concepção, até o 35 º dia da gravidez. Após diagnose ultra-sonográfica, a gravidez foi interrompida na 17 a semana da gestação. Membros: superior: focomelia bilateral; inferior: bilateral ausenta tíbia e fíbula. Outras anomalias: anotia bilateral (Gollop et al., 1987).
Caso 6. sexo masculino, nascido em 1988, em São Paulo, Brasil, de mãe leprosa, medicada com talidomida até o segundo mês de gravidez, quando ela percebeu que estava grávida e parou a medicação. Membros: superior: defeito bilateral simétrico, com ausência da rádia, ulnae curta; direito inferior: fêmur curto, joelho deslocado, ausente a tíbia, hálux duplicado; esquerdo inferior: ausente o fêmur, tíbia hipoplástica. Outras anomalias: Filtrum saliente, vértebras C1-C2 unidas.
Caso 7. Sexo feminino, nascido em 1988, em Itaú de Minas, Brasil, de uma mãe leprosa, medicada com talidomida durante dois anos e durante toda a gravidez. Membros: superior: polegares ausentes bilateral e pequena ponta pedunculada no falange de 2 º dedo direito. Outras anomalias: microtia grau III bilateral, A-V canal, refluxo gastroesofagal.
Caso 8. sexo feminino, nascida em 1991, em Campinas, Brasil, de uma mãe leprosa com 32 anos de idade, medicada durante o primeiro trimestre da gravidez, presumivelmente com talidomida. Membros: esquerdos superiores: rádio hipoplástico, polegares trifalangeais bilaterais. Outras anomalias: hemangiomas planos nas pálpebras, face, e glabela; A-V canal, cistos septados no lóbulo direito do fígado, hamartoma dos dutos biliares.
Caso 9. Sexo masculino, nascido em 1994, em Bagé, Brasil, de uma mãe leprosa de 28 anos, medicada com talidomida durante sete anos e durante o primeiro trimestre da gravidez. Membros: tetra-focomelia bilateral, oligodactilia de ambas as mãos, polidactilia (7 dedos) do pé esquerdo; Outras anomalias: testículos não descidos bilaterais.
Caso 10. Sexo masculino, nascido em 1994, em Campinas, Brasil, de uma mãe leprosa de 22 anos, medicada com talidomida pré-concepção e durante as primeiras 16 semanas da gravidez: 300 mg, 3 vezes por semana. Membros: defeito tetramélico pré-axial. Superior: radio ausente na direita e hipoplástico na esquerda, ambos os polegares pedúnculados com metacárpianos ausentes; inferior: Tíbia bilateral ausente. Outras anomalias: Ranhuras bilaterais transversais nos lóbulos das orelhas; hidrocele direito.
Caso 11. Sexo feminino, nascido 1995 em Campinas, Brasil, de mãe de 22 anos com lepra, medicada com talidomida e dapsona em dias alternados durante cinco anos; à época da concepção ela estava tomando talidomida “prn” para alívio da dor. Feto com agenesia renal bilateral diagnosticado com ultra-sonografia na 16 a semana de gravidez, interrompida na semana 21. Autopsia revelou um feto do sexo feminino com 16 a 18 semanas com agenesia parcial da tíbia esquerda, fíbula curvada, duplicação do polegar direito. Outras anomalias: agenesia renal bilateral, talipe equinovarus bilateral.
Como é o caso de muitos outros sistemas de monitoração e registros de defeitos de nascença, ECLAMC foi fundado em conseqüência da pandêmica da talidomida, começando a coletar dados em 1967. Não obstante, a talidomida própria foi usada mais como um modelo do que como uma questão real, já que essa teratogenia tinha supostamente sido removida do mercado antes do início do sistema ECLAMC. Apesar disso, a talidomida continuou a ser usada na América do Sul, sem que se notasse, causando nenés severamente malformados.
Cobre menos do que 1% de todos os nascimentos.
Diversos fatores podem ser mencionados para explicar o fracasso do sistema de monitoramento ECLAMC para identificar essa teratogenia na população. Um é que a talidomida já estava presente quando o sistema começou, de modo que seus efeitos foram incluídos nas taxas de prevalência esperadas e por isso passaram despercebidas. Outro fator mais importante é que a ECLAMC é um sistema baseado em hospital e não em população. Assim, o sistema cobre menos de 1% de todos os nascimentos na América do Sul, excluindo-se todas as áreas rurais, das quais a lepra é endêmica em muitas dessas áreas.
Um terceiro fator contribuindo para esse fracasso no monitoramento, que não se limita à América do Sul, é a falta de um tipo de defeito de nascença apropriado a ser monitorado. A definição clínica da síndrome embriopática da talidomida parece ser muito difícil. Encontram-se apenas três peritos nesse assunto, por exemplo, no Reino Unido. A focomelia pode ser nem tão sensível nem suficientemente específica para identificar o efeito da talidomida. A focomelia é uma condição mal definida sem falar que alguns casos de embriopatia da talidomida não se apresentaram com focomelia mas em vez disso foram caracterizados por defeitos de membros preaxiais ou outras anomalias. Os pediatras buscam uma definição de um fenótipo semelhante à talidomida para ser incluído na vigilância rotineira de defeitos de nascença.
Recebeu talidomida durante 8 anos.
Quarto, há outra conclusão alarmante a ser feita dos casos referidos pela rede sul-americana ECLAMC: As mulheres que sofrem da lepra tinham sido medicadas com talidomida constantemente por muito longos períodos de tempo, em alguns casos de 7 a 8 anos. A terapia padrão da OMS de Terapia de Multi Droga – MDT, contra a lepra é uma duração de 24 meses do tratamento; recentemente a recomendação foi baixada para apenas 12 meses. Isso implica que a necessidade de tratamento do Erythema Nodosum Leprosum – ENL, um efeito colateral do tratamento MDT de lepra lepromatosa com talidomida deveria ser igualmente limitada no tempo, reduzindo assim o risco da embriopatia de talidomida para o absoluto mínimo. Quando o tratamento MDT for completado, então qualquer paciente mostrando sintomas ENL deveria se recuperar do ENL também.
Argumentos fracos da OMS
Mas, ao contrário, a talidomida é receitada por anos, claramente mostrando que os argumentos da OMS não conseguem se confrontar com as duras realidades. Obviamente, os médicos estão dispostos a prescrever a talidomida a pacientes apesar do fato de que a talidomida é um conhecido teratogênico humano. De fato, não é raro que o próprio paciente é a força propulsora numa situação de prescrição. A talidomida atua como um tranqüilizante. O paciente fica viciado à droga e quer mais e mais.
A ocorrência continuada dos casos de embriopatia da talidomida está limitada ao mundo subdesenvolvido onde a lepra é mais comum e as medidas de controle de droga são menos rigorosas. Porém, novas aplicações da talidomida estão sendo testadas em ensaios clínicos e o ECLAMC acredita que é razoável suspeitar de que o palco está preparado para uma nova catástrofe tão grande quanto aquela do início dos anos sessenta.
Incitamentos a um desastre novo
Os incitamentos para um novo desastre são alarmantes. O baixo custo de produção da talidomida, o potencial da droga para o uso abrangente para muitas doenças comuns, a alta taxa de gravidez não intencional em muitos países, e as dificuldades inerentes em fazer valer regulamentos de controle de droga em muitos países, é mostrado pela cadeia de eventos de má-formações por lepra-talidomida na América do Sul. Mas esse segundo desastre também ameaça o mundo desenvolvido conforme o ECLAMC verificou os pedidos de permissão para comercializar a talidomida a caminho em diversos países desenvolvidos.
Por isso, se uma nova epidemia está antecipada, há necessidade de sistemas de monitoramento de defeitos de nascença para confirmar aumentos na freqüência de anomalias congênitas atribuíveis à talidomida. Porém, os médicos primeiro precisam definir o que devem procurar. Baseado na observação de que apenas cinco dos onze casos relatados por ECLAMC apresentaram focomelia ou algum tipo de defeito de redução de membro transverso intercalar, os pediatras sul-americanos propõem uma definição por um fenótipo parecido com a talidomida para ser incluído na vigilância rotineira de defeitos de nascença: qualquer defeito de redução de membro superior e/ou inferior bilateral dos tipos pré-axial e/ou focomelia.
Apesar de todo o progresso feito na vigilância em defeitos de nascença durante os últimos 30 anos, o mundo continua na mesma situação que existia no início do anos sessenta no que concerne e embriopatia de talidomida. Assim, a abordagem do caso-referência clínico proporciona mais informações à atual situação do que um monitoramento epidemiológico de um fenótipo parecido com a talidomida ainda não definido.
Se você quiser entrar em contato com o ECLAMC e os autores do artigo “Talidomida, um Atual Teratogênico na América do Sul”, favor escrever para: Dr. Eduardo E. Castilla, Dept. Genética, Fiocruz, CP 926, Rio de Janeiro 20001-970, Brasil.
Referência: E.E. Castilla, P Ashton-Prolla, E. Barreda-Mejia, D. Brunoni, D.P Cavalcanti, J. Correa-Neto, J.L. Delgadillo, M.G. Dutra, T. Felix, A. Giraldo, N. Juarez, J.S. Lopez-Camelo, J. Nazer, I.M. Orioli, J.E. Paz, M.A. Pessoto, J.M. Pina-Neto, R. Quaddrelli, M. Rittler, S. Rueda, M. Saltos, O. Sánchez, L. Schüler. “Thalidomide, a Current Teratogen in South America.” (Talidomida, um Atual Teratogênico na América do Sul.) - Teratology 54: 273-277 (1996). Se você quiser ler o artigo em todo o seu texto, favor clicar neste hyper-link. “A Talidomida, um Atual Teratogênico na América do Sul”.
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As fotografias que ilustram este artigo foram gentilmente colocadas à nossa disposição pelo Sr. James Cutler, um produtor na equipe Primeira Terça-Feira da Yorkshire Television. Ele produziu o conhecido documentário em 1993, chamado ”Talidomida: A droga que voltou”. O programa foi o primeiro a revelar para o público em geral o terrível fato de que a droga talidomida ainda causa defeitos de nascença no Brasil. Os indivíduos a serem vistos nesta e nas fotos seguintes não têm conexão com o texto. Mas eles atuam como evidência objetiva de que a talidomida causa sofrimento na América do Sul, e de que a tragédia é uma história em andamento sobre crianças inocentes que merecem toda a ajuda que possam obter – de maneira que elas pelo menos terão uma chance de viver uma vida decente.
A talidomida, principalmente utilizada para o tratamento da hanseníase, é um atual teratógeno na América do Sul, e é razoável supor que atualmente a situação está afetando muitos nascimentos em países subdesenvolvidos. Além disso, o potencial da recomercialização da talidomida para o tratamento de uma ampla variedade de doenças poderá estender o problema para o mundo desenvolvido.
Quando a droga está disponível, o controle da sua administração durante o início da gravidez é muito difícil já que a maioria das gestações não são propositais, conforme alegam os médicos. São todos membros do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Má-Formações Congênitas – ECLAMC, uma rede de pediatras baseados em hospitais-maternidade colaborando com a ECLAMC. ECLAMC é um sistema de vigilância de defeitos de nascença baseado em hospitais, que se estende sobre todos os dez países sul-americanos.
A tragédia da talidomida ocorreu entre 1959 e 1964, e na maioria dos países a droga havia sido retirada do mercado em 1965. Não obstante, a talidomida continuou em uso para o tratamento da hanseníase e em anos recentes suas indicações foram estendidas a uma ampla variedade de condições médicas. Essa situação levou o Boletim da Sociedade de Teratologia a publicar um alerta sobre a possibilidade de que a talidomida iria reaparecer no mercado com um aumento esperado na freqüência de determinados tipos de defeitos de nascença.
Levantamento na América do Sul
Os pediatras decidiram fazer um levantamento na América do Sul. A mídia havia feito um relato sobre a disponibilidade de talidomida para mulheres na idade de reprodução assim como sobre a atual ocorrência de casos de embriopatia da talidomida na América do Sul. Mas a única informação sobre este assunto a chegar na literatura científica foi um relatório sobre um caso pré-natal em São Paulo, Brasil.
Este estudo foi baseado em informações fornecidas através de relatórios da rede de hospitais-maternidade colaborando com o ECLAMC. A disponibilidade de talidomida em cada país foi investigada através de representantes locais do ECLAMC. As informações pedidas foram incluídas: disponibilidade de talidomida, nomes e endereços do fabricante e distribuidora, meios de se obter a droga, nome da marca, forma farmacêutica e dose. Esse pedido direto foi considerado mais confiável do que um pedido oficial endereçado às autoridades de saúde locais.
Um pedido de informações sobre casos de embriopatia de talidomida nascidos após 1965 foi enviado a todos os geneticistas médicos e pediatras na rede ECLAMC, assim como para a Associação Brasileira de Vítimas da Talidomida – ABVT.
Descobriu-se que a talidomida estava disponível em oito dos dez países sul-americanos, exceto o Chile e Equador, por meio de centros de tratamento da lepra dependendo dos seus ministérios de saúde. No Brasil, a droga também pode ser obtida comercialmente em algumas farmácias. A talidomida é fabricada na Argentina e no Brasil, e exportada para outros países (veja quadro abaixo).
QUADRO - Disponibilidade de talidomida por país, e casos de embriopatia de talidomida relatados após 1965.
País, Defeitos de Lepra de Nascença Talidomida Disponível, Nome Registrado, Fabricante, País de Origem.
Argentina Sim Sim Sim Talidomida Cassara Argentina
Talidomida Lazar Argentina
Tarisolin Alet Argentina
Brasil Sim Sim Sim Talidomida Brasifa Brasil
Talidomida FUNED Brasil
Bolívia Sim Não Sim Talidomida FUNED Brasil
Chile Não Não Não
Colômbia Sim Não Sim Talidomida Brasifa Brasil
Equador Sim Não Não
Paraguai Sim Não Sim Talidomida Lazar Argentina
Peru Sim Não Sim Fornecida pela Organização de Saúde Panamericana (PAHO)
Uruguai Sim Não Sim Talidomida Lazar Argentina
Venezuela Sim Não Sim Talidomida Brasifa Brasil
Talidomida Pediat. Pharm. EUA
O quadro acima mostra os resultados de todos os países investigados na América do Sul. Chile é o único país que não relata quaisquer casos de lepra. No Chile, e no Equador, a talidomida não está sendo usada. Onde existe a lepra em todos os outros países, a talidomida circula. Os pediatras descobriram que no Brasil a talidomida está disponível, não apenas através de canais oficiais como as autoridades de saúde, mas é também vendida no mercado aberto em farmácias. Os dois países que mostraram casos de embriopatia de talidomida relatados após 1965 são a Argentina e o Brasil. Esses dois países estão também fabricando e exportando a droga (três instalações de produção apenas na Argentina).
Trinta e quatro casos de embriopatia de talidomida nascidos após 1965 foram confirmados por uma abordagem de referência de casos. Esses 34 casos nasceram entre os anos de 1969 e 1995. Um caso nasceu em 1969, 7 casos nos anos 70, 20 nos anos 80 e 6 nos anos 90. Um caso nasceu na Argentina (na cidade de Córdoba), e os remanescentes 33 casos em 21 cidades de nove diferentes estados do Brasil. Seus lugares de nascimento estão especificados aqui por cidade, estado (pela sigla padrão de duas letras) e número de casos (em parênteses): Belém, PA (2); Manaus, AM (1); Paulista, PE (2); Salvador, BA (1); Belo Horizonte, MG (4); Itaúna, MG (1); Itaú de Minas, MG (1); Pompeu, MG (3); Ubá, MG ( 1); Nova Iguaçu, RJ (1); Niterói, RJ (1); São Paulo, SP (2); Tatuí, SP (1); Campinas, SP (3); São José dos Campos, SP (1); Sertãozinho, SP (1); Ribeirão Preto, SP (1); Piraquara, PR (1); Marandero, PR (1); Curitiba, PR (2); Bagé, RS (1).
Esses locais de nascimento estão indicados num mapa da América do Sul abaixo.
Este mapa mostra lugares na América do Sul onde os pediatras localizaram uma criança vítima da talidomida. Cada ponto representa uma criança. A América do Sul está subdividida por país. Essas áreas geográficas tem taxas de prevalência publicadas por lepra como a seguir: Alta no Brasil (14 por 10 mil habitantes), intermediária na Colômbia, Venezuela e Paraguai (3 a 5 por 10 mil), mínima na Argentina, Bolívia, Equador, Peru e Uruguai (cerca de 1 por 10 mil), e próxima de zero no Chile. Como pode ser visto, onde a lepra é comum, as crianças vítimas da talidomida são mais freqüentes.
Uma cidade no Brasil onde várias crianças foram encontradas é a cidade industrial de Belo Horizonte (foto abaixo). Abaixo de seu céu amarelo venenoso encontra-se a Fundação Ezequiel Dias – FUNED localizada fora da cidade, a maior fabricante de talidomida da América do Sul. Há também circunstâncias agravantes de outra instalação de produção nessa mesma cidade, a Tortuga Companhia Zootécnica Agrária.
Todos os casos em áreas de lepra
Todos os casos foram relatados em áreas onde a lepra é freqüente. Na América do Sul, o acesso à talidomida é proporcional à freqüência da lepra, que tem uma prevalência máxima no Brasil (14 por 10 mil habitantes), intermediária na Colômbia, Venezuela e Paraguai (3 a 5 por 10 mil), mínima na Argentina, Bolívia, Equador, Peru e Uruguai (cerca de 1 por 10 mil), e próxima de zero no Chile.
Descrições completas estão disponíveis apenas para os dez casos relatados por centros ECLAMC, mais o feto publicado por Gollop em 1987. No artigo, os autores dão um resumo desses dez casos. Essa é uma leitura bastante chocante.
focomelia é um padrão de severas deformidades de redução de membros e usualmente uma condição extremamente rara. De fato, um dismorfologista alemão na época do desastre da talidomida disse que antes de 1961 ele tinha visto mais bebês com duas cabeças do que com focomelia. As mães tinham recebido receitas de talidomida para tratamento da lepra. Um resumo desses casos segue abaixo:
Caso 1. Sexo feminino, nascida em 1971, em São José dos Campos, Brasil, de uma mãe leprosa, medicada com talidomida durante a gravidez. Membro: superior direito: Amelia com remanescentes de um dígito; superior esquerdo: mão hipoplástica, com dois dígitos tri-falangeais, articulados no ombro. Nenhuma outra anomalia.
Caso 2. Sexo feminino, nascida em 1978, em Córdoba, Argentina, de mãe leprosa com 36 anos de idade, medicada com talidomida durante 2 anos, até o oitavo mês de gravidez. Membros: superior: defeito bilateral simétrico com humero hipoplástico, ausentes radia e ulnae, mãos com três dígitos tri-falangeais; inferior esquerdo: fêmur e tíbia hipoplásticos. Outras anomalias: hemangioma frontal chato, IVSD com hipertensão pulmonar. Morreu com a idade de sete meses devido a insuficiência cardíaca.
Caso 3. sexo masculino, nascido em 1980, em Manaus, Brasil, de uma mãe leprosa, medicada com talidomida durante a gravidez. Membros: superior: cinta no ombro hipoplástica bilateral com glenóides hipoplásticos, ulnas subluxados, agenesia dos rádios e polegares, sindactilia dos dedos 2 e 3, sindactilia do quinto. Nenhuma outra anomalia.
Caso 4. sexo masculino, nascido em 1980, em Sertãozinho, Brasil, de uma mãe leprosa de 32 anos, medicada com talidomida durante oito anos e durante toda a gravidez. Membros: superior: glenóides hipoplásticos, ombros rígidos, rádios bilaterais ausentes e polegares. Outras anomalias: hemangioma sobre glabela chata.
Caso 5. sexo desconhecido, nascida em 1986, em São Paulo, Brasil, de mãe leprosa com 24 anos de idade, medicada com talidomida durante 1 ano antes da concepção, até o 35 º dia da gravidez. Após diagnose ultra-sonográfica, a gravidez foi interrompida na 17 a semana da gestação. Membros: superior: focomelia bilateral; inferior: bilateral ausenta tíbia e fíbula. Outras anomalias: anotia bilateral (Gollop et al., 1987).
Caso 6. sexo masculino, nascido em 1988, em São Paulo, Brasil, de mãe leprosa, medicada com talidomida até o segundo mês de gravidez, quando ela percebeu que estava grávida e parou a medicação. Membros: superior: defeito bilateral simétrico, com ausência da rádia, ulnae curta; direito inferior: fêmur curto, joelho deslocado, ausente a tíbia, hálux duplicado; esquerdo inferior: ausente o fêmur, tíbia hipoplástica. Outras anomalias: Filtrum saliente, vértebras C1-C2 unidas.
Caso 7. Sexo feminino, nascido em 1988, em Itaú de Minas, Brasil, de uma mãe leprosa, medicada com talidomida durante dois anos e durante toda a gravidez. Membros: superior: polegares ausentes bilateral e pequena ponta pedunculada no falange de 2 º dedo direito. Outras anomalias: microtia grau III bilateral, A-V canal, refluxo gastroesofagal.
Caso 8. sexo feminino, nascida em 1991, em Campinas, Brasil, de uma mãe leprosa com 32 anos de idade, medicada durante o primeiro trimestre da gravidez, presumivelmente com talidomida. Membros: esquerdos superiores: rádio hipoplástico, polegares trifalangeais bilaterais. Outras anomalias: hemangiomas planos nas pálpebras, face, e glabela; A-V canal, cistos septados no lóbulo direito do fígado, hamartoma dos dutos biliares.
Caso 9. Sexo masculino, nascido em 1994, em Bagé, Brasil, de uma mãe leprosa de 28 anos, medicada com talidomida durante sete anos e durante o primeiro trimestre da gravidez. Membros: tetra-focomelia bilateral, oligodactilia de ambas as mãos, polidactilia (7 dedos) do pé esquerdo; Outras anomalias: testículos não descidos bilaterais.
Caso 10. Sexo masculino, nascido em 1994, em Campinas, Brasil, de uma mãe leprosa de 22 anos, medicada com talidomida pré-concepção e durante as primeiras 16 semanas da gravidez: 300 mg, 3 vezes por semana. Membros: defeito tetramélico pré-axial. Superior: radio ausente na direita e hipoplástico na esquerda, ambos os polegares pedúnculados com metacárpianos ausentes; inferior: Tíbia bilateral ausente. Outras anomalias: Ranhuras bilaterais transversais nos lóbulos das orelhas; hidrocele direito.
Caso 11. Sexo feminino, nascido 1995 em Campinas, Brasil, de mãe de 22 anos com lepra, medicada com talidomida e dapsona em dias alternados durante cinco anos; à época da concepção ela estava tomando talidomida “prn” para alívio da dor. Feto com agenesia renal bilateral diagnosticado com ultra-sonografia na 16 a semana de gravidez, interrompida na semana 21. Autopsia revelou um feto do sexo feminino com 16 a 18 semanas com agenesia parcial da tíbia esquerda, fíbula curvada, duplicação do polegar direito. Outras anomalias: agenesia renal bilateral, talipe equinovarus bilateral.
Como é o caso de muitos outros sistemas de monitoração e registros de defeitos de nascença, ECLAMC foi fundado em conseqüência da pandêmica da talidomida, começando a coletar dados em 1967. Não obstante, a talidomida própria foi usada mais como um modelo do que como uma questão real, já que essa teratogenia tinha supostamente sido removida do mercado antes do início do sistema ECLAMC. Apesar disso, a talidomida continuou a ser usada na América do Sul, sem que se notasse, causando nenés severamente malformados.
Cobre menos do que 1% de todos os nascimentos.
Diversos fatores podem ser mencionados para explicar o fracasso do sistema de monitoramento ECLAMC para identificar essa teratogenia na população. Um é que a talidomida já estava presente quando o sistema começou, de modo que seus efeitos foram incluídos nas taxas de prevalência esperadas e por isso passaram despercebidas. Outro fator mais importante é que a ECLAMC é um sistema baseado em hospital e não em população. Assim, o sistema cobre menos de 1% de todos os nascimentos na América do Sul, excluindo-se todas as áreas rurais, das quais a lepra é endêmica em muitas dessas áreas.
Um terceiro fator contribuindo para esse fracasso no monitoramento, que não se limita à América do Sul, é a falta de um tipo de defeito de nascença apropriado a ser monitorado. A definição clínica da síndrome embriopática da talidomida parece ser muito difícil. Encontram-se apenas três peritos nesse assunto, por exemplo, no Reino Unido. A focomelia pode ser nem tão sensível nem suficientemente específica para identificar o efeito da talidomida. A focomelia é uma condição mal definida sem falar que alguns casos de embriopatia da talidomida não se apresentaram com focomelia mas em vez disso foram caracterizados por defeitos de membros preaxiais ou outras anomalias. Os pediatras buscam uma definição de um fenótipo semelhante à talidomida para ser incluído na vigilância rotineira de defeitos de nascença.
Recebeu talidomida durante 8 anos.
Quarto, há outra conclusão alarmante a ser feita dos casos referidos pela rede sul-americana ECLAMC: As mulheres que sofrem da lepra tinham sido medicadas com talidomida constantemente por muito longos períodos de tempo, em alguns casos de 7 a 8 anos. A terapia padrão da OMS de Terapia de Multi Droga – MDT, contra a lepra é uma duração de 24 meses do tratamento; recentemente a recomendação foi baixada para apenas 12 meses. Isso implica que a necessidade de tratamento do Erythema Nodosum Leprosum – ENL, um efeito colateral do tratamento MDT de lepra lepromatosa com talidomida deveria ser igualmente limitada no tempo, reduzindo assim o risco da embriopatia de talidomida para o absoluto mínimo. Quando o tratamento MDT for completado, então qualquer paciente mostrando sintomas ENL deveria se recuperar do ENL também.
Argumentos fracos da OMS
Mas, ao contrário, a talidomida é receitada por anos, claramente mostrando que os argumentos da OMS não conseguem se confrontar com as duras realidades. Obviamente, os médicos estão dispostos a prescrever a talidomida a pacientes apesar do fato de que a talidomida é um conhecido teratogênico humano. De fato, não é raro que o próprio paciente é a força propulsora numa situação de prescrição. A talidomida atua como um tranqüilizante. O paciente fica viciado à droga e quer mais e mais.
A ocorrência continuada dos casos de embriopatia da talidomida está limitada ao mundo subdesenvolvido onde a lepra é mais comum e as medidas de controle de droga são menos rigorosas. Porém, novas aplicações da talidomida estão sendo testadas em ensaios clínicos e o ECLAMC acredita que é razoável suspeitar de que o palco está preparado para uma nova catástrofe tão grande quanto aquela do início dos anos sessenta.
Incitamentos a um desastre novo
Os incitamentos para um novo desastre são alarmantes. O baixo custo de produção da talidomida, o potencial da droga para o uso abrangente para muitas doenças comuns, a alta taxa de gravidez não intencional em muitos países, e as dificuldades inerentes em fazer valer regulamentos de controle de droga em muitos países, é mostrado pela cadeia de eventos de má-formações por lepra-talidomida na América do Sul. Mas esse segundo desastre também ameaça o mundo desenvolvido conforme o ECLAMC verificou os pedidos de permissão para comercializar a talidomida a caminho em diversos países desenvolvidos.
Por isso, se uma nova epidemia está antecipada, há necessidade de sistemas de monitoramento de defeitos de nascença para confirmar aumentos na freqüência de anomalias congênitas atribuíveis à talidomida. Porém, os médicos primeiro precisam definir o que devem procurar. Baseado na observação de que apenas cinco dos onze casos relatados por ECLAMC apresentaram focomelia ou algum tipo de defeito de redução de membro transverso intercalar, os pediatras sul-americanos propõem uma definição por um fenótipo parecido com a talidomida para ser incluído na vigilância rotineira de defeitos de nascença: qualquer defeito de redução de membro superior e/ou inferior bilateral dos tipos pré-axial e/ou focomelia.
Apesar de todo o progresso feito na vigilância em defeitos de nascença durante os últimos 30 anos, o mundo continua na mesma situação que existia no início do anos sessenta no que concerne e embriopatia de talidomida. Assim, a abordagem do caso-referência clínico proporciona mais informações à atual situação do que um monitoramento epidemiológico de um fenótipo parecido com a talidomida ainda não definido.
Se você quiser entrar em contato com o ECLAMC e os autores do artigo “Talidomida, um Atual Teratogênico na América do Sul”, favor escrever para: Dr. Eduardo E. Castilla, Dept. Genética, Fiocruz, CP 926, Rio de Janeiro 20001-970, Brasil.
Referência: E.E. Castilla, P Ashton-Prolla, E. Barreda-Mejia, D. Brunoni, D.P Cavalcanti, J. Correa-Neto, J.L. Delgadillo, M.G. Dutra, T. Felix, A. Giraldo, N. Juarez, J.S. Lopez-Camelo, J. Nazer, I.M. Orioli, J.E. Paz, M.A. Pessoto, J.M. Pina-Neto, R. Quaddrelli, M. Rittler, S. Rueda, M. Saltos, O. Sánchez, L. Schüler. “Thalidomide, a Current Teratogen in South America.” (Talidomida, um Atual Teratogênico na América do Sul.) - Teratology 54: 273-277 (1996). Se você quiser ler o artigo em todo o seu texto, favor clicar neste hyper-link. “A Talidomida, um Atual Teratogênico na América do Sul”.
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